Załącznik do Ogłoszenia

Prezydenta Miasta Siemianowice Śląskie

z dnia 7 lutego 2025 r.

Formularz zgłoszeniowy kandydata na członka Powiatowej Społecznej Rady
do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Siemianowicach Śląskich

Część A (wypełnia podmiot zgłaszający kandydata)

Dane podmiotu zgłaszającego kandydata (nazwa, adres, telefon, e-mail, nr KRS
lub nr innego dokumentu wraz z nazwą rejestru właściwego)

Dane kandydata (imię i nazwisko, dane kontaktowe: e-mail lub numer telefonu)

Uzasadnienie kandydatury (posiadane przez kandydata doświadczenie w działalności
na rzecz środowiska osób z niepełnosprawnościami, kwalifikacje i umiejętności
oraz funkcja, jaką zgłaszany kandydat sprawuje z podmiocie zgłaszającym)

Podpisy osób reprezentujących podmiot zgłaszający kandydaturę na członka Powiatowej Społecznej Rady do Spraw Osób Niepełnosprawnych w Siemianowicach Śląskich
(wymagane czytelne podpisy osób statutowo uprawnionych lub upoważnionych
do reprezentowania podmiotu)

(miejscowość, data)
(podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu zgłaszającego kandydata)

Część B (wypełnia kandydat)

Ja niżej podpisany/podpisana (imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład Powiatowej Społecznej Rady do Spraw Osób

Niepełnosprawnych w Siemianowicach Śląskich.

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym
i faktycznym.

(miejscowość, data)

(czytelny podpis kandydata)

Formularz informacyjny

Zgodnie z art. 13, art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, ze zm.) zwanym dalej „RODO”, informujemy że:

1. Administratorem danych osobowych Prezydent Miasta Siemianowice Śląskie z siedzibą
w Siemianowicach Śląskich, przy ul. Jana Pawła II 10.
Z Administratorem danych można się skontaktować w następujący sposób:

- listownie na adres: ul. Jana Pawła II 10, 41-100 Siemianowice Śląskie,

- za pośrednictwem poczty elektronicznej: ratusz@um.siemianowice.pl.

2. Prezydent Miasta Siemianowice Śląskie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@um.siemianowice.pl, listownie
na adres siedziby Administratora lub telefonicznie pod numerem 32 765 11 16. Z Inspektorem Danych Osobowych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych Oferenta lub Osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących ofert złożonych w Urzędzie Miasta Siemianowice Śląskie oraz korzystania z praw związanych
z przetwarzaniem danych.

3. Dane osobowe zawarte w Formularzu zgłoszeniowym przetwarzane będą w celach:

- przeprowadzenia naboru kandydatów na członków Powiatowej Społecznej Rady ds. Osób Niepełnosprawnych w Siemianowicach Śląskich. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust.1 lit. c RODO w związku z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 44 z późn. zm.)
i Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2003 roku
w sprawie organizacji oraz trybu działania wojewódzkich i powiatowych społecznych rad do spraw osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 62, poz. 560),
- dane osobowe w postaci numerów telefonów lub adresu e-mail są gromadzone

i przetwarzane w celu kontaktu telefonicznego umożliwiającego załatwienie sprawy w sposób

celowy, oszczędny i terminowy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO tj. przetwarzanie jest

niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym albo w ramach

sprawowania władzy publicznej w związku z art. 44 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy o finansach publicznych,

- archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku
z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji
i zakresu działania archiwów zakładowych.

4. Posiada Pan/Pani prawo żądania:

- dostępu do treści swoich danych osobowych,

- sprostowania (poprawienia) swoich danych osobowych (przy czym skorzystanie z prawa
do sprostowania nie może skutkować zmianą oferty złożonej w ramach konkursu ofert oraz nie może naruszać integralności dokumentacji konkursowej),

- usunięcia swoich danych osobowych po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania.

5. Pana/Pani dane osobowe nie będą przetwarzane w celu zautomatyzowanego podejmowania decyzji i nie będą profilowane oraz nie będą przekazywane do kraju trzeciego lub organizacji międzynarodowych.
6. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, kancelaria@uodo.gov.pl, gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pana/Pani narusza przepisy RODO.

7. Na warunkach określonych w RODO, ma Pan/Pani prawo w dowolnym momencie

wnieść sprzeciw wobec przetwarzania swoich danych osobowych opartych na art. 6 ust. 1

lit. e) RODO w tym profilowania na podstawie tych przepisów. W razie wniesienia

takiego sprzeciwu nie będziemy mogli dalej przetwarzać Pana/Pani danych osobowych,

chyba że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania,

nadrzędnych wobec Pana/Pani interesów, praw i wolności, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.