WNIOSEK O WYDANIE SIEMIANOWICKIEJ KARTY SENIORA 60+/
DUPLIKATU SIEMIANOWICKIEJ KARTY SENIORA 60+*

CZĘŚĆ I

*Wnoszę o wydanie Karty Seniora 60+

*Wnoszę o wydanie duplikatu Karty Seniora 60+

(niepotrzebne skreślić)

DANE WNIOSKODAWCY:

Nazwisko i imię: …………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………….

(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)

Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)……………………………………………………………………………………………..

numer telefonu: ………………………………………………...

Dane dodatkowe (podanie tych danych nie jest obowiązkowe, jednak ułatwi kontakt z Urzędem Miasta Siemianowice Śląskie w sprawie złożonego wniosku)

adres pocztowy@: ………………………………………….

Oświadczenie:

Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Siemianowice Śląskie,

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oraz zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.

Zostałem/am poinformowany/ana, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana nieuprawnionym osobom,

Oświadczam, iż zapoznałem się/am się z Regulaminem przyznawania i wydawania Karty oraz akceptuję jego postanowienia.

Siemianowice Śląskie, dn. ………………	…………….………..……………………………………………….

czytelny podpis Wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………................

podpis osoby przyjmującej wniosek

CZĘŚĆ II.

Kwituję odbiór Siemianowickiej Karty Seniora 60+ o numerze: ………………………………………………………..

Dane na Karcie są zgodne z podanymi we wniosku

Siemianowice Śląskie, dn.…………………………
…………………………………………………………….

czytelny podpis wnioskodawcy